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通知公告

义乌市2018年度职工医疗互助保障工作实施方案

日期:2017年09月30日 来源:义乌市总工会
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  义总工〔201771 

  根据浙江省人民政府专题会议(浙政会议纪要〔201331号)、浙江省总工会《关于推进我省职工医疗互助保障工作的指导意见》(浙总工发〔201386号)和金华市总工会《关于开展在职职工住院医疗互助保障市级统筹工作的通知》(金总工〔201455号)精神,为进一步完善我市职工医疗互助保障政策,保障参保职工的医疗需求,提高待遇水平,推动我市职工医疗互助保障工作健康发展,决定在全市范围内继续开展在职职工医疗互助保障工作。 

  一、参保范围和要求 

  义乌市行政区域内建立工会组织的机关、企事业单位、人民团体、社会团体、民办非企业等单位中已参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险(含新农合)的在职职工(符合国家法定就业年龄,以身份证为准),在本人自愿的前提下,由单位工会统一组织,按规定交纳互助保障金,以团体为单位参加在职职工医疗互助保障工作。 

  参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险(含新农合)职工人数在100人(含)以下的单位,参加人数不低于90%;人数在101人至500人(含)的单位,参加人数不低于85%;人数在501人以上的单位,参加人数不低于80% 

  二、缴费标准和互助保障期限 

  本期职工医疗互助保障期限为一年零六个月,互助保障时间自201811日零时起至201963024时止。参加职工必须按期交纳互助保障金,缴费标准为每人75元,其中参保单位或个人缴纳60/人,市总工会补助每位参保职工15元。互助保障金每期缴费一次,一次性收取,中途不退保、不补交。 

  三、互助保障金来源 

  互助保障金的来源: 

  1)单位和职工个人交纳的互助保障金; 

  2)政府和工会的补助; 

  3)基层工会经费支出; 

  4)社会各界的捐赠和赞助; 

  5)互助保障金利息及其它收入。 

  其中,单位和职工个人交纳的互助保障金,各单位可根据实际情况,由职工个人交纳、单位交纳或职工个人和单位共同交纳。企业为职工交纳的互助保障金视同补充医疗保险,享受税前列支政策;共同交纳的由单位和个人确认适当比例交纳;在职市级以上劳动模范和特困职工(特困职工的确认按政府有关标准进行)由市总工会统一办理参保手续,所需的互助保障金由市总工会在工会经费中给予负担。 

  为防范职工医疗互助保障金风险,市总工会每期在工会经费预算中对每位参保职工给予10元风险补助资金预备。此资金为专项配套风险防控资金(由市总工会内部掌握),不列入医疗互助保障协会专用账户。 

  四、互助保障金的管理和使用 

  互助保障金建立专门账户管理,独立核算,专款专用,每期接受工会内部审计和政府定期审计,接受财政、审计部门监督。根据互助互济、基本平衡的基金运行原则,确保互助保障金收支总体平衡。如发生经费缺口,由市总工会从职工医疗互助保障风险预备资金中予以弥补。当期互助保障金结余,结转下期滚动使用。医疗互助保障业务工作经费由市总工会在工会经费中支出,不在互助保障基金中列支。 

  五、互助保障金给付标准 

  参加医疗互助保障的职工,按基本医疗保险认定、医保指定医院住院或特殊病种门诊发生的医疗费用,按以下标准给付: 

  (一)住院费用保障 

   1.参加义乌市城镇职工基本医疗保险的,对医保报销范围内统筹基金支付后的个人承担(按比例自负)部分,分段给付互助保障金。标准为:5000元(含)以下,给付60%5000元至10000元(含),给付70%10000元以上,给付80%。住院起付标准按50%给予补助。 

   2.参加义乌市城乡居民基本医疗保险的,对医保报销范围内统筹基金支付后的个人承担(按比例自负)部分,分段给付互助保障金。标准为:5000元(含)以下,给付40%5000元至10000元(含),给付50%10000元以上,给付60%。住院起付标准按50%给予补助。 

   3.参加义乌市域外城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险(含新农合)的,对医保报销范围内统筹基金支付后的个人承担部分(统一按照参加义乌市城镇职工基本医疗保险政策标准确定),分段给付互助保障金。标准为:5000元(含)以下,给付60%5000元至10000元(含),给付70%10000元以上,给付80%。住院起付标准按50%给予补助(没有起付标准的,一个保障期限内,第一次报销起付标准视为800元,第二次及以上视为400元)。 

   一个保障年度内多次住院的分次按以上办法给付互助保障金。 

  (二)特殊病种门诊费用保障 

  1.参加义乌市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的,经医保机构认定的特殊病种门诊治疗发生的医疗费,起付标准及特病医保报销范围内的自负部分均按40%给付互助保障金,超出医保确定的年度可报销基数限额部分不予给付互助保障金。 

  2.参加义乌市域外城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险(含新农合)的,经医保机构认定的特殊病种门诊治疗发生的医疗费,起付标准及特病医保报销范围内的自负部分(统一按照参加义乌市城镇职工医疗保险政策标准确定),均按40%给付互助保障金,超出医保确定的年度可报销基数限额部分不予给付互助保障金。 

  (三)保障限额 

  一个保障期限内,每人最高给付限额为5万元。达到最高给付限额时保障责任即告终止。 

  (四)跨互助保障期的给付 

  职工在互助期满时该次治疗尚未结束,如已按规定续保,个人承担部分医疗费用按日平均计算,然后分两个互助期分别结算。如没有续保,则按日平均计算后互助期外的费用不给付互助保障金。 

  六、特定互助金制度 

  参加互助保障的职工在互助期内因病死亡,给付互助金若不足10000元的(含当期已发生的医疗互助金给付),补足10000元。 

  互助保障职工的家属申请特定互助金时,应提供以下材料并及时到市职工医疗互助保障协会办理。 

  1.《义乌市在职职工特定互助金给付申请表》一份,并加盖参保单位工会印章; 

  2.参保职工死亡证明材料; 

  3.经办人身份证、合法继承人身份证、与参保职工身份关系证明(户口簿、结婚证、基层组织证明等)、参保职工的身份证和个人银行卡等以上证件的原件及复印件。 

  七、互助保障金申请给付程序 

  由参保职工在患病住院或特病门诊治疗结束后到市职工医疗互助保障协会(地址:义乌市保联西街8号,义乌市职工服务中心)办理申请给付手续。办理时须提供以下材料: 

  1.《义乌市在职职工医疗互助保障金给付申请表》一份(《申请表》可在义乌市总工会网 http://zgh.yw.gov.cn/医疗互助或下载专区栏中下载); 

  2.申请人身份证原件及复印件一份(委托他人办理的,应提供代办人身份证原件及复印件); 

  3.住院报销时提供医疗机构出院小结和住院发票。如果是在外地就医的,则还需提供医保部门报销医疗费用结算单。特殊病种门诊报销时提供特殊病种专用病历本黄色封面(含照片及病种)复印件及特殊病种门诊发票。如发票原件确需在其他部门报销的,可凭其他报销部门盖章的复印件办理报销手续; 

  4.申请人银行卡复印件或存折复印件(每期首次申请时提供)。 

  市职工医疗互助保障协会在收到申请人真实齐备的材料后,在三个工作日内完成审核,五个工作日内给付互助保障金。 

  参保职工发生医疗费用后的报销以及特定互助金的申请,原则上在本互助保障期限内申请办理。若未及时办理的,应在本互助期满后两个月内办理。逾期未办理者,不再给付互助保障金。 

  除稠城街道外,各镇(街道)总工会设立代办点,代为参保职工办理互助保障金给付手续。 

  八、互助保障除外责任 

  市职工医疗互助保障协会不定期核查各参保单位人员资格和医疗费用产生情况。如发现有下列情形之一,将不给付互助保障金: 

  1.在互助期限外发生的住院医疗费用或特病门诊医疗费用; 

  2.不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用; 

  3.应当由第三人负担的; 

  4.因工伤、职业病、生育所发生的医疗费用; 

  5.在境外就医的; 

  6.利用各种欺诈、作弊行为骗取互助保障金的; 

  7.未参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险(含新农合)的职工参保后发生的医疗费用; 

  8.非本单位职工参保后发生的医疗费用; 

  9.提供虚假参保信息、材料进行参保的; 

  10.本协会认定的其他不予给付互助保障金的。 

  如有上述第6789款所指行为的,一经发现即终止对其的保障责任,交纳的保障金不予退回,并追回已给付报销的互助保障金。 

  由于参保单位提供的信息不准确、不真实,导致职工医疗互助保障协会无法对其进行报销的,该责任由参保单位承担。 

  九、互助保障工作时间安排和工作步骤

  全市2018年度在职职工医疗互助保障工作分三个阶段进行。

  1201781--930日为筹备和宣传发动阶段。9月中旬,召开义乌市职工医疗互助保障协会一届四次理事会,讨论通过《义乌市第四期在职职工医疗互助保障暂行办法》。9月中下旬,做好应用软件调试和宣传资料印刷等前期准备工作。9月下旬,召开全市动员大会。

  22017109--1215日为第四期在职职工医疗互助保障工作参保阶段,受理参保单位互助保障金的缴纳和信息输入工作。

  3201811--2019630日为第四期在职职工医疗互助保障工作运行阶段,办理在职职工住院、特殊病种门诊医疗费用互助保障金报销以及特定互助金申请给付工作。